Anne-Marie Lindgren: Till och med Moderaterna ser problemen med vårdval

Vårdval Stockholm innebär rätt till fri etablering – och fritt vald lokalisering – för alla privata vårdmottagningar som uppfyller de krav som Region Stockholm (före detta landstinget) ställer.

Mottagningarna får ersättning baserat på en vägning av antalet listade patienter och antalet besök. Mottagningarna har alltså inte, till skillnad från regionens sjukhus, en fastställd budget att hålla sig till. Det betyder att de inte heller – som sjukhusen – kan avkrävas besparingar, om kostnaderna överskrider en viss nivå.

Regionen betalar bara.

Så medan sjukhusen år efter år, trots ökat patienttryck, tvingats till ständiga nedskärningar, har kostnaderna för vårdvalen kunnat fortsätta att rusa i höjden. Dåvarande landstingsförvaltningen konstaterade 2017 att volymerna ökat betydligt mer än beräknat. Andra studier har jämfört kostnadsutfallet med Hälso- och sjukvårdsnämndens prognoser; prognoserna har hela tiden överstigits.

Vilket är precis vad man kunnat vänta sig. Sjukvård är nämligen ett i princip omättligt behov. Här gäller definitiv Says lag om utbudet som skapar sin egen efterfrågan: ju fler mottagningar, desto fler besök.

Om vårdproducenten dessutom har ett ekonomiskt egenintresse av att öka på antalet besök, då kommer hen också att organisera verksamheten för att ge så många besök som möjligt. Ett sätt är att lägga in en extra kontroll efter avslutad behandling, ett annat att dela upp behandlingen i flera besök, ett tredje att rikta in sig på patienter med relativt enkla sjukproblem – för då hinner man ju med fler besökare på en dag.

Det här är också precis vad man kunnat vänta sig.

Den nyss nämnda förvaltningsrapporten konstaterade att vårdvalet gynnat patienter med enklare åkommor, medan multisjuka och personer med besvärliga hälsoproblem missgynnats. Det senare innebär också att områden som utmärks av högre sjuktal har missgynnats. Få mottagningar har sökt sig dit (och gissa gärna vilka de områdena är…).

På senare tid har man från sjukvårdsprofessionerna larmat om att vårdvalet försvårat förutsättningarna för läkarutbildningen, eftersom de privata mottagningarna inte är särskilt intresserade av att ta emot AT-och ST-läkare, det vill säga folk under utbildning.
För de kräver per definition viss handledning och stöd. Vilket vinstsyftande vårdmottagningar förstås kan se som en produktivitetsförlust som man inte är så intresserad av.

Vårdvalet är en utmärkt illustration till att marknadsmodeller i skattefinansierade verksamheter slår fel. Och felet är dubbelt.

Det första felet är att man inte kan använda vinst som styrmedel i verksamheter som per definition INTE ska styras av lönsamhet, utan av behoven hos konsumenterna. Så om man ändå låter lönsamheten bli styrande, kommer fullständigt självklart verksamheterna att inriktas på det som är just lönande. Medan resten får vara.

Detta det första felet rör alltså producentsidan, utbudet. Det andra finns på konsumentsidan, efterfrågan. På vanliga marknader bestäms efterfrågan av dels behov/önskemål, dels betalningsförmågan hos kunden. Blir något för dyrt, köper man det inte. Den möjliga valfriheten har alltså en gräns, som bestäms av priset. Vilket innebär – åtminstone hos någotsånär ekonomiskt förnuftiga personer – att kunden inte låter hushållskostnaderna rusa iväg över vad inkomsterna räcker till.

Vårdvalet innebär marknadens valfrihet utan marknadens kontrollmekanismer. Priset för ett vårdbesök ligger långt under den faktiska kostnaden. Det finns till och med ett högkostnadsskydd, i Stockholm 1 150 kronor per år, vilket innebär både att producenten glatt kan driva upp efterfrågan på besök och att konsumenten inte behöver överväga om det tionde besöket för året egentligen är nödvändigt.

Resultatet, snabbt stigande kostnader, är givet.

Nu har det borgerliga regionstyret långt om länge insett problemen, och vill utreda skärpta krav på de privata mottagningarna.

På listan står krav på bättre kostnadskontroll, samverkan med andra vårdaktörer, AT- och ST-läkarplatser, samt en översyn av ersättningsmodellerna så att ”vårdaktörerna prioriterar patienter med störst vårdbehov”.

Vad som kommer ut återstår förstås att se, och förmågan hittills att hålla koll på privatekonomiska vårdintressen är inte direkt imponerande. Men förslaget visar ändå en begynnande insikt om att allt inte blir perfekt bara privata aktörer släpps lösa inom välfärdssektorn. Det behövs både regelverk och kostnadskontroller.

Den insikten är numera rätt allmänt spridd och går långt utanför vänsterkretsar. Det bygger, förstås, på att ett mycket stort antal erfarenheter numera visar att marknadsmekanismer kan dra åt ett annat håll än samhälleliga krav, och att vinstintresset långt ifrån alltid är detsamma som medborgarintressen.

Stockholmsmoderaterna har sedan 1990-talet haft ambitionen att göra såväl staden som länet skyltfönstret för alla ny- och marknadsliberalismens alla förträffligheter. Så att till och med de nu tvingats börja tänka om en smula säger något om hur stora problem som tvärtom uppstått…